Informationsblatt - Arzneimittel

1. Grundsatz

Beihilfefähig sind Aufwendungen für ärztlich oder zahnärztlich nach Art und Umfang schriftlich verordnete oder während einer Behandlung verbrauchte

• Arzneimittel nach § 2 des Arzneimittelgesetzes, die apothekenpflichtig sind
• Verbandmittel
• Harn- und Blutteststreifen
• Medizinprodukte die in Anlage 4 zu § 22 Absatz 1 der Bundesbeihilfeverordnung (BBhV) abschließend
  aufgeführt sind

2. Ausnahmen

Nicht beihilfefähig sind vom Heilpraktiker verordnete Arzneimittel.
Nicht beihilfefähig sind Aufwendungen für die nachfolgend genannten Arzneimittel:

a) Nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel sind nicht beihilfefähig, es sei denn , sie

• sind für Personen bestimmt, die das zwölfte Lebensjahr noch nicht vollendet haben oder sind für Personen bestimmt, die das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben und an Entwicklungsstörungen leiden,
• wurden für diagnostische Zwecke, Untersuchungen und ambulante Behandlungen benötigt und in der Rechnung als Auslagen abgerechnet,
• gelten bei der Behandlung einer schwerwiegenden Erkrankung als Therapiestandard und werden mit dieser Begründung ausnahmsweise verordnet,

Diese Ausnahmen ergeben sich aus der Anlage 6 zu § 22 Absatz 2 Nummer 3 Buchstabe c) BBhV. Ein Formblatt auf dem Ihre Ärztin oder Ihr Arzt das Vorliegen einer dieser Ausnahmen nach Anlage 6 zu § 22 Absatz 2 Nummer 3 Buchstabe c) BBhV bestätigen kann, können Sie anfordern. Für die in der Anlage 6 aufgeführten schwerwiegenden Erkrankungen kann die Ärztin oder der Arzt auch Arzneimittel der Anthroposophie und Homöopathie verordnen, sofern die Anwendung dieser Arzneimittel für diese schwerwiegenden Erkrankungen nach dem Erkenntnisstand als Therapiestandard in der jeweiligen Therapierichtung angezeigt ist.

• sind in der Fachinformation eines beihilfefähigen Arzneimittels als Begleitmedikation zwingend vorgeschrieben,
• werden zur Behandlung von unerwünschten Arzneimittelwirkungen, die beim bestimmungsgemäßen Gebrauch eines beihilfefähigen Arzneimittels auftreten können, eingesetzt; dabei muss die unerwünschte Arzneimittelwirkung lebensbedrohlich sein oder die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigen.

Darüber hinaus werden nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel auf Antrag erstattet, nach dem die Belastungsgrenze überschritten wurde. Näheres dazu finden Sie im Informationsblatt zur Belastungsgrenze.

b) Verschreibungspflichtige Arzneimittel zur Behandlung von

• Erkältungskrankheiten und grippalen Infekten einschließlich der bei diesen Krankheiten anzuwendenden Schnupfenmittel, Schmerzmittel, hustendämpfenden und hustenlösenden Mittel, sofern es sich um geringfügige Gesundheitsstörungen handelt,
• Mund- und Rachenerkrankungen, ausgenommen bei Pilzinfektionen, Geschwüren in der Mundhöhle oder nach chirurgischen Eingriffen im Hals-, Nasen- und Ohrenbereich,
• Verstopfung, ausgenommen zur Behandlung von Erkrankungen im Zusammenhang mit Tumorleiden, Megacolon, Divertikulose, Divertikulitus, Mukoviszidose, neurogener Darmlähmung, vor diagnostischen Eingriffen, bei phosphatbindender Medikation, bei chronischer Niereninsuffizienz, bei der Opiat- sowie Opioidtherapie und in der Terminalphase,
• Reisekrankheiten, ausgenommen bei der Anwendung gegen Erbrechen bei Tumortherapie und anderen Erkrankungen, zum Beispiel Menièrescher Symptomkomplex,

sind nicht beihilfefähig, soweit die Arzneimittel nicht für Minderjährige bestimmt sind.

c) Arzneimittel mit den in der Anlage 5 zu § 22 Absatz 2 Nummer 1 BBhV aufgeführten Wirkstoffen, die überwiegend der Erhöhung der Lebensqualität dienen (Lifestyle-Arzneimittel) sind grundsätzlich nicht beihilfefähig.

Ausgeschlossen sind insbesondere Arzneimittel, die überwiegend zur Behandlung der erektilen Dysfunktion, der Anreizung sowie Steigerung der sexuellen Potenz, zur Raucherentwöhnung, zur Abmagerung oder zur Zügelung des Appetits, zur Regulierung des Körpergewichts oder zur Verbesserung des  Haarwuchses dienen.
Sie können im Einzelfall nur dann beihilfefähig sein, wenn nicht der in der Anlage 5 zu § 22 Absatz 2 Nummer 1 BBhV genannte Zweck, sondern die Behandlung einer anderen Körperfunktionsstörung im Vordergrund steht, die eine Krankheit ist und

• es keine anderen zur Behandlung dieser Krankheit zugelassenen Arzneimittel gibt oder
• die anderen zugelassenen Arzneimittel im Einzelfall unverträglich sind oder sich als nicht wirksam erwiesen haben.

d) Hormonelle Mittel zur Empfängnisverhütung sind nicht beihilfefähig, es sei denn, sie

• sind für Personen unter 20 Jahren bestimmt oder
• werden unabhängig von der arzneimittelrechtlichen Zulassung zur Behandlung einer Krankheit verordnet

e) Traditionell angewendete Arzneimittel nach § 109 Absatz 3 und § 109a des Arzneimittelgesetzes mit einem oder mehreren der folgenden Hinweise auf der äußeren Umhüllung oder der Packungsbeilage des Arzneimittels sind nicht beihilfefähig

• zur Stärkung oder Kräftigung,
• zur Besserung des Befindens,
• zur Unterstützung der Organfunktion,
• zur Vorbeugung,
• als mild wirkendes Arzneimittel

f) Traditionelle pflanzliche Arzneimittel nach § 39a des Arzneimittelgesetzes sind nicht beihilfefähig.
Es handelt sich um die wirkungsgleiche Übertragung der Regelung der Gesetzlichen Krankenversicherung in die
Beihilfe. Danach sind die genannten nicht verschreibungspflichtigen Arzneimittel auch für Kinder bis zum vollende-
ten 12. Lebensjahr und für Jugendliche mit Entwicklungsstörungen bis zum vollendeten 18. Lebensjahr unwirt-
schaftlich und damit auch nicht beihilfefähig.

g) Gesondert ausgewiesene Versandkosten für Arzneimittel, die die beihilfeberechtigte oder berücksichtigungs-
fähige Person verursacht hat, sind nicht beihilfefähig. Sie sind keine medizinisch notwendigen und krankheitsbe-
dingten Aufwendungen.

3. Besonderheiten

a) Arzneimittel mit einem Festbetrag

Arzneimittel sind grundsätzlich bis zur Höhe des Apothekenabgabepreises beihilfefähig. In der Anlage 7 zu § 22 Absatz 3 BBhV sind Festbetragsgruppen für Arzneimittel festgelegt worden. Aufwendungen für Arzneimittel, die den dort genannten Festbetragsgruppen zuzuordnen sind und für die ein Festbetrag nach § 35 Absatz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) festgesetzt werden kann, werden nur bis zur Höhe des Festbetrages als beihilfefähig anerkannt. Die jeweiligen Festbeträge nach § 35 Absatz 1 SGB V werden vom Deutschen Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) in einer vierteljährlich aktualisierten Gesamtliste unter folgender Internetadresse veröffentlicht:

https://www.dimdi.de/dynamic/de/arzneimittel/festbetraege-und-zuzahlungen/arzneimittel-festbetraege/

Neu eingeführte oder geänderte Festbeträge sind in der Regel bereits vor der Einstellung in die Gesamtliste auf den Internetseiten des Spitzenverbandes der Krankenkassen einsehbar:

http://www.gkv-spitzenverband.de/arzneimittel_festbetraege.gkvnet.

b) von der Beihilfefähigkeit ausgeschlossene oder beschränkt beihilfefähige Arzneimittel

Folgende Wirkstoffe oder Wirkstoffgruppen sind nur unter den genannten Voraussetzungen beihilfefähig (Anlage 8 zu § 22 Absatz 4 BBhV):

• Alkoholentwöhnungsmittel sind nur beihilfefähig zur Unterstützung der
  • Aufrechterhaltung der Abstinenz bei alkoholkranken Patientinnen und Patienten im Rahmen eines therapeutischen Gesamtkonzepts mit begleitenden psychosozialen und sozialtherapeutischen Maßnahmen,
  • Reduktion des Alkoholkonsums bei alkoholkranken Patientinnen oder Patienten, die zu einer Abstinenztherapie hingeführt werden, für die aber entsprechende Therapiemöglichkeiten nicht zeitnah zur Verfügung stehen, für die Dauer von höchstens drei Monaten, in Ausnahmefällen für die Dauer von weiteren drei Monaten.
• Orale Antidiabetika sind nur beihilfefähig nach einer Therapie mit nichtmedikamentösen Maßnahmen, die erfolglos war; die Anwendung anderer therapeutischer Maßnahmen ist zu dokumentieren.
• Antidysmenorrhoika sind nur beihilfefähig als
  • Prostaglandinsynthetasehemmer bei Regelschmerzen,
  • systemische hormonelle Behandlung von Regelanomalien.
• Clopidogrel als Monotherapie zur Prävention atherothrombotischer Ereignisse bei Personen mit Herzinfarkt,
  mit ischämischem Schlaganfall oder mit nachgewiesener peripherer arterieller Verschlusskrankheit ist nur bei-
  hilfefähig für Personen mit
  • Amputation oder Gefäßintervention, bedingt durch periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK), oder
  • diagnostisch eindeutig gesicherter typischer Claudicatio intermittens mit Schmerzrückbildung in < 10 Minuten bei Ruhe oder
  • Acetylsalicylsäure-Unverträglichkeit, soweit wirtschaftlichere Alternativen nicht eingesetzt werden können.
• Clopidogrel in Kombination mit Acetylsalicylsäure bei akutem Koronarsyndrom zur Prävention atherothrombotischer Ereignisse ist nur beihilfefähig für Patienten mit
  • akutem Koronarsyndrom ohne ST-Strecken-Hebung während eines Behandlungszeitraums von bis zu zwölf Monaten,
  • Myokardinfarkt mit ST-Strecken-Hebung, für die eine Thrombolyse infrage kommt, während eines Behandlungszeitraums von bis zu 28 Tagen,
  • akutem Koronarsyndrom mit ST-Strecken-Hebungs-Infarkt, denen bei einer perkutanen Koronarintervention ein Stent implantiert worden ist.
• Glinide zur Behandlung des Diabetes mellitus Typ 2; hierzu zählen:
  • Nateglinid
  • Repaglinid.

Repaglinid ist nur beihilfefähig bei Behandlung niereninsuffizienter Personen mit einer Kreatinin-Clearance von weniger als 25 ml/min, sofern keine anderen oralen Antidiabetika in Frage kommen und eine Insulintherapie nicht angezeigt ist.

• Schnell wirkende Insulinanaloga, zur Behandlung des Diabetes mellitus Typ 2; hierzu zählen:
  • Insulin Aspart,
  • Insulin Glulisin,
  • Insulin Lispro.

Diese Wirkstoffe sind nur beihilfefähig, solange sie im Vergleich zu schnell wirkendem Humaninsulin nicht mit Mehrkosten verbunden sind. Dies gilt nicht für Personen,

• die gegen den Wirkstoff Humaninsulin allergisch sind,
• bei denen trotz Intensivierung der Therapie eine stabile adäquate Stoffwechsellage mit Humaninsulin nicht erreichbar ist, dies aber mit schnell wirkenden Insulinanaloga nachweislich gelingt, oder
• bei denen auf Grund unverhältnismäßig hoher Humaninsulindosen eine Therapie mit schnell wirkenden Insulinanaloga im Einzelfall wirtschaftlicher ist.
• Lang wirkende Insulinanaloga, Behandlung von Diabetes mellitus Typ 2; hierzu zählen:
  • Insulin glargin,
  • Insulin detemir.

Diese Wirkstoffe sind nur beihilfefähig, solange sie im Vergleich zu intermediär wirkendem Humaninsulin nicht mit Mehrkosten verbunden sind; die notwendige Dosiseinheit zur Erreichung des therapeutischen Ziels ist zu berücksichtigen. Satz 2 gilt nicht

• für eine Behandlung mit Insulin glargin für Personen, bei denen im Rahmen einer intensivierten Insulintherapie auch nach individueller Überprüfung des Therapieziels und individueller Anpassung des Ausmaßes der Blutzuckersenkung in Einzelfällen ein hohes Risiko für schwere Hypoglykämien bestehen bleibt, oder
• Personen, die gegen intermediär wirkende Humaninsuline allergisch sind.
  
  
• Klimakteriumstherapeutika sind nur beihilfefähig zur systemischen und topischen hormonellen Substitution;
  sowohl für den Beginn als auch für die Fortführung einer Behandlung postmenopausaler Symptome ist die niedrigste Dosiseinheit für die kürzest mögliche Therapiedauer anzuwenden.
  
  
• Prostatamittel sind nur beihilfefähig
  • einmalig für eine Dauer von 24 Wochen als Therapieversuch sowie
  • längerfristig, sofern der Therapieversuch nach Buchstabe a erfolgreich verlaufen ist.
    
    
• Saftzubereitungen, sind für Erwachsene nur beihilfefähig in begründeten Ausnahmefällen, die Gründe müssen dabei in der Person liegen.

d) Aminosäuremischungen, Eiweißhydrolysate, Elementardiäten und Sondernährung; Eletardiäten

Aufwendungen für ärztlich verordnete Aminosäuremischungen, Eiweißhydrolysate, Elementardiäten und Sondennahrung sind zur enteralen Ernährung bei fehlender oder eingeschränkter Fähigkeit, sich auf natürliche Weise ausreichend zu ernähren, beihilfefähig, wenn eine Modifizierung der natürlichen Ernährung oder sonstige ärztliche, pflegerische oder ernährungstherapeutische Maßnahmen zur Verbesserung der Ernährungssituation nicht ausreichen.

Aufwendungen für Elementardiäten sind beihilfefähig für Personen, die das dritte Lebensjahr noch nicht vollendet haben, mit Kuhmilcheiweiß-Allergie; dies gilt ferner bei Neurodermitis für einen Zeitraum von einem halben Jahr, sofern Elementardiäten für diagnostische Zwecke eingesetzt werden. Im Übrigen sind Aufwendungen für Lebensmittel, Nahrungsergänzungsmittel, Krankenkost und diätetische Lebensmittel nicht beihilfefähig.

4. Eigenbehalte für Arzneimittel

• Höhe der Eigenbehalte

Der Eigenbehalt für Arznei- und Verbandmittel beträgt 10 Prozent der Kosten, mindestens 5 und höchstens 10 Euro, jedoch nicht mehr als die tatsächlichen Kosten.

• Befreiungen vom Abzug der Eigenbehalte
  • Kinder bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres
  • nach Überschreiten der Belastungsgrenze auf Antrag
    Näheres dazu finden Sie im Informationsblatt zur Belastungsgrenze
  • für diagnostische Zwecke, Untersuchungen und ambulante Behandlungen benötigte Arznei- und Verbandmittel, die in der Rechnung als Auslagen abgerechnet worden sind
  • Arznei- und Verbandmittel deren Apothekeneinkaufspreis einschließlich Umsatzsteuer mindestens 30 Prozent niedriger ist als der jeweils gültige Festbetrag, der diesem Preis zugrunde liegt

Weitere Hinweise finden Sie auf www.zbb.brandenburg.de unter Stichwort „Beihilfe“.