Merkblatt zum Antragsformular Bildschirmarbeitsplatzsehhilfe – „PC-Brille“

Die nachfolgenden Hinweise des Sachgebietes Fürsorgeleistungen sollen Ihnen bei der Antragstellung für die Erstattung der Anschaffungskosten für eine Bildschirmarbeitsplatzsehhilfe – „PC-Brille“ helfen. Ihre Ansprechpersonen in der Zentralen Bezügestelle des Landes Brandenburg (ZBB) stehen für weitere Auskünfte und indi-viduelle Fragen gern zur Verfügung.

Persönliche Anfragen können Sie an uns über das Kontaktformular der ZBB, per E-Mail an Fuersorge@zbb.brandenburg.de oder telefonisch unter 0355/865-4624 oder 0355/865-4657 richten. Sie erreichen uns telefonisch vorzugsweise am Montag und Donnerstag in der Zeit von 10:00 Uhr bis 12:00 Uhr und am Dienstag in der Zeit von 13:00 Uhr bis 15:00 Uhr.

Bitte füllen Sie den Antrag mit den notwendigen Angaben vollständig aus. Drucken Sie sich das Antragsformular aus, bevor Sie Ihre Betriebsärztin/Ihren Betriebsarzt oder Ihre/ Augenärztin/Optikerin/Ihren Augenarzt/Optiker aufsuchen. Das Antragsformular ist auf jeden Fall einer Optikerin/einem Optiker vorzulegen. Auf dem Vorblatt zum Antrag finden Sie unsere Postadresse.

Hinweise zum Ausfüllen des Antragsformulars

Persönliche Angaben:
Geben Sie hier bitte Ihre vollständigen persönlichen Angaben an, da die Erstattungsmitteilung direkt an Sie gesendet wird.

Ziffer 1 – Bestätigung der Dienststelle:
Unter Ziffer 1 zeichnet Ihre personalaktenführende Stelle die geforderten Angaben mit Stempel, Datum und Unterschrift. Bei Lehrkräften ist das Staatliche Schulamt zuständig.

Ziffer 2 oder 3 – Stellungnahme der Betriebsärztin/des Betriebsarztes/ der Augenärztin/des Augenarztes/ der Optikerin/des Optikers:
Unter Ziffer 2 oder 3 wird die Erforderlichkeit der Anschaffung einer speziellen Sehhilfe für die Bildschirmarbeit nach Anhang Teil Abs. 2 Nr. 1 ArbMedVV bestätigt.
Sie haben die Möglichkeit, die Erforderlichkeit einer speziellen Sehhilfe für die Bildschirmarbeit durch Ihren Betriebsarzt oder durch Ihre Augenärztin/Ihren Augenarzt oder Optikerin/Optiker bestätigen zu lassen. Die Notwendigkeit der betriebsärztlichen Untersuchung ist in Ihrer personalaktenführenden Stelle zu erfragen. Bitte nehmen Sie dazu das Antragsformular zur Untersuchung mit und lassen Sie sich nach erfolgter Untersuchung unter Ziffer 2 durch die Betriebsärztin/den Betriebsarzt bzw. unter Ziffer 3 durch die Augenärztin/den Augenarzt oder nach der Prüfung durch die gewählte Optikerin/den gewählten Optiker die Erforderlichkeit mit Stempel, Datum und Unterschrift bestätigen. Eine Bestätigung ist ebenfalls notwendig, wenn Sie bereits im Besitz einer PC-Brille sind und für diese eine Reparatur oder Ersatzbeschaffung notwendig wird oder Sie vorher noch keine Brille getragen haben.

Ziffer 4:
Für die Beschaffung bzw. Reparatur einer PC-Brille gibt es seitens des Landes Brandenburg keine Vorgaben. Sie können eine Optikerin/einen Optiker Ihrer Wahl mit der Anfertigung bzw. Reparatur Ihrer PC-Brille beauftragen. Die Vorlage der gültigen Erstattungssätze bei der Optikerin/bei dem Optiker kann hilfreich sein, um den finanziellen Rahmen der Anschaffungskosten zu ermitteln. Unter Ziffer 4 muss die Optikerin/der Optiker mit Stempel, Datum und Unterschrift den verarbeiteten Gläsertyp zwingend angeben. Danach richten sich die Erstattungssätze.

Ziffer 5:
Unter Ziffer 5 bestätigt die Optikerin/der Optiker mit Stempel, Datum und Unterschrift, dass es sich bei der angeschafften und zur Kostenerstattung beantragten Brille nicht um eine reine Alltagsbrille, Universalgleitsichtbrille oder Fernbrille handelt.

Ziffer 6:
Bitte füllen Sie die geforderten Angaben vollständig aus. Achten Sie bitte auf die Vollständigkeit und Richtigkeit der angegebenen 22-stelligen IBAN. Bestätigen Sie bitte am Ende des Antragsformulars die Richtigkeit der Angaben mit Datum und Ihrer Unterschrift. Der Erstattungsbetrag wird Ihnen unabhängig von der Zahlung Ihres Entgeltes bzw. Ihrer Bezüge überwiesen. Über die Höhe des Erstattungsbetrages erhalten Sie eine gesonderte schriftliche Mitteilung von uns.

Ihre Anlagen zum Antragsformular (Belege):
Prüfen Sie bitte weiterhin vor dem Einreichen des Antragsformulars, ob die Originalrechnung der Optikerin/des Optikers angehangen ist (Kostenvoranschläge, Auftragsbestätigungen, Zahlungsbestätigungen, Kundenbelege in Form von Kassenbons sind keine gültigen Nachweise!).

Sofern im Zusammenhang mit der Anschaffung Ihrer PC-Brille eine Bestimmung der Visuswerte stattgefunden hat, sind dafür entstandene Kosten, erstattungsfähig. Bitte reichen Sie hier nur die Augenarztrechnungen ein, die ausschließlich für die Augenuntersuchung aufgrund der Prüfung zur Anschaffung einer PC-Brille ausgestellt wurden.

Ihr Antrag auf Erstattung einer Bildschirmarbeitsplatzsehhilfe kann nur bei Vorlage des vollständig ausgefüllten, abgestempelten, mit Datum unterschriebenen Antragsformulars sowie Antragsvorblatts und unter Vorlage der zugehörigen Originalrechnung bearbeitet werden.

Datenschutzhinweis:
Die mit dem Antrag auf die Erstattung der Anschaffungskosten für eine Bildschirmarbeitsplatzsehhilfe – „PC-Brille“ zu erhebenden personenbezogenen Daten werden unter Beachtung der Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO) sowie des Brandenburgischen Datenschutzgesetzes (BbgDSG), insbesondere des § 26 BbgDSG verarbeitet. Ihre Angaben sind erforderlich, um die zu erstattenden Kosten in richtiger Höhe berechnen und zahlen zu können.

Beachten Sie bitte auch die Informationen zu den datenschutzrechtlichen Vorgaben der Artikel 13 und 14 der DSGVO auf der Internetseite der Zentralen Bezügestelle des Landes Brandenburg unter www.zbb.brandenburg.de in der Rubrik Service/Erklärung zum Datenschutz.